1.糖尿病管理组：核心工作，负责患者的建档、分级、定期随访、血糖监测指导和并发症筛查。
2.代谢综合征综合干预组：针对同时存在血压、血脂、血糖、尿酸异常的患者，提供整合性治疗与生活方式干预方案。
3.骨质疏松预防与康复组：开展老年人群跌倒风险初筛、骨健康知识宣讲，并指导康复锻炼。
4.健康教育与行为改变支持组：由医生、护士、营养师、心理咨询师共同参与，通过小组活动、个体辅导等形式，帮助居民建立健康生活方式。各小组协同工作，以团队模式为居民提供全方位、立体化的健康管理服务。